QUE LAS “CASAS DE PARTOS”
SON MUY RIESGOSAS
NOTIVIDA, Año XX, Nº 1213,
28 de septiembre de 2020
Sociedad Argentina de
Pediatría
MIEMBRO de la ASOCIACIÓN
LATINOAMERICANA DE PEDIATRÍA y de la ASOCIACIÓN INTERNACIONAL DE PEDIATRÍA
En relación a la propuesta
de ley de Casas de Parto
El Modelo de Maternidades
Seguras y centradas en la Familia es un paradigma de atención perinatal, cuya
cultura organizacional reconoce como protagonistas a los recién nacidos, las
madres, los padres y las familias. La seguridad de la atención en el Modelo es
una prioridad (1)
Lo que la propuesta de Ley
enuncia es todo lo que debe ser desarrollado en una Maternidad Segura y
Centrada en la Familia equipada con Salas de Trabajo de Parto, Parto y
Recuperación (TPR). Nacer fuera de las Instituciones no es ganar derechos, es
perderlos. Perder el derecho a permanecer vivos o a vivir sin perder calidad de
vida. La comprensión de la enorme vulnerabilidad del momento de nacer, y en
ciertas ocasiones de parir, requiere de la seguridad que la Institución,
equipada con los recursos humanos y tecnológicos adecuados, banco de sangre,
quirófano y anestesista para la urgencia, terapia intensiva neonatal y de
adultos, puede proporcionar a las personas gestantes y a sus hijos e hijas de
manera oportuna (2). Esta propuesta de ley busca crear Centros de salud a cargo
de licenciadas en obstetricia para partos de bajo riesgo. No define quienes se
encargarían de las distintas instancias posteriores al parto, incluyendo
recepción del recién nacido, seguimiento, lactancia y crianza. No se hace
referencia a la presencia de personal médico, que pudiera ser necesario. En el
libro, "The medicalization of birth and death" de Lauren Hall, la
autora, si bien critica con fundamentos el sistema de salud de EEUU, deja clara
la diferencia entre medicalización y sobre-tratamiento. Creemos importante no
confundir estos términos. Los beneficios de los avances del cuidado perinatal
son innegables. El nacimiento implica cambios complejos en la fisiología de la
transición, con potenciales complicaciones. En una época en la que algunos
proponen volver a “respetar la naturaleza” y no intervenir en el nacimiento de
un ser humano, vale mencionar que evaluaciones serias estiman que
aproximadamente del 20% al 25% de los nacimientos humanos, a lo largo de la
historia evolutiva, terminarían en muerte materna o fetal. Hacia mediados del
siglo XX se reportó un 30% de mortalidad materna entre los indios Kuna de
Panamá asociado con la cultura de manejo del parto solamente con prácticas
tradicionales (3). Esto no justifica, por supuesto, realizar intervenciones
cuando ellas no tienen una indicación basada en riesgos o en deseos de la
persona gestante, pero es una muestra clara de la falacia naturalista (o el
sesgo cognitivo de pensar que lo natural es inherentemente bueno y lo “no
natural”, inherentemente malo). En palabras del eticista Diego Gracia “Lo que a
la postre se busca siempre es caminar en sentido contrario a la falacia
naturalista, y por tanto no buscar el fundamento del “debe” en el “es”, sino,
por el contrario, derivar él “es” del “debe” (4).
Las salas TPR son el medio
para facilitar la des-medicalización del parto de bajo riesgo. Los partos a
término y de bajo riesgo constituyen la mayoría de los nacimientos en
Argentina. Toda violencia debe ser erradicada del cuidado perinatal. Los
tratamientos innecesarios, también. Todo acto médico debe ser humanizado por
definición. La manera adecuada de proceder con las personas embarazadas es bien
conocida. Hay que cumplir las normas recomendadas de la atención perinatal en
base a las mejores prácticas.
Propiciar el parto
domiciliario (o esto, que parece ser similar) en nuestro país es muy riesgoso.
Creemos que lo que corresponde es hacer bien lo que se sabe que hay que hacer:
control prenatal correcto y minucioso, parto por la vía que corresponda,
contacto piel a piel postnatal, lactancia materna, educación sobre sueño
seguro, internación conjunta del binomio, correcto seguimiento del recién
nacido y existencia de pocos centros regionalizados para los embarazos de alto
riesgo. Creemos que el énfasis debería estar puesto en trabajar para corregir
lo que corresponda en los Centros existentes y no crear nuevos que pueden ser
riesgosos para la salud y la vida de los recién nacidos. Es importante conocer
que no toda complicación obstétrica es previsible. Un estudio en Sudan reportó
que de todos los embarazos de bajo riesgo, un 12,5% tuvo complicaciones
obstétricas y neonatales graves (5). Otro estudio que examinó 10.458.616 embarazos
en EEUU, mostró que el 29% de los de bajo riesgo tenían complicaciones que
requirieron atención obstétrica o neonatal no rutinaria (6). Dada la
imprevisibilidad de muchos eventos adversos obstétricos y neonatales, el
escenario más seguro es el Modelo de Maternidades Centradas en la Familia, con
salas TPR que garanticen todos los derechos de las personas gestantes, sus
recién nacidos y sus familias, pero en un marco seguro para todas las
situaciones imprevistas posibles. La evaluación del riesgo no es una medida
única sino un procedimiento continuo durante el embarazo y el parto. En
cualquier momento pueden hacerse evidentes complicaciones que indiquen la
necesidad de transferir a la mujer a un nivel superior de cuidado (7).
Las mujeres embarazadas de
“menor riesgo” con partos domiciliarios planificados tienen menores
intervenciones pero tasas de mortalidad neonatal 4 veces mayores en comparación
con los partos en hospitales (8). El aumento de las tasas de mortalidad
perinatal en los partos domiciliarios planificados en los EEUU se debe
probablemente a una selección inadecuada de candidatas (en función del perfil
de riesgo), a la inadecuada formación de quienes atienden algunos partos, y a
deficiencias en el sistema de traslado al hospital desde un parto domiciliario.
Si bien hay controversia en los resultados entre varios estudios comparando
desenlaces neonatales entre partos domiciliarios y hospitalarios, no podemos
dejar de citar un meta análisis que encontró una mortalidad neonatal
significativamente mayor en el grupo de partos domiciliarios (9).
Se considera que una
institución promueve un parto seguro y centrado en la familia cuando el equipo
de salud responsable de su realización practica el parto evitando
medicalización innecesaria y basado en el uso de intervenciones beneficiosas
—avaladas por la mejor evidencia disponible— teniendo en cuenta, no solo las
necesidades biológicas, sino también las necesidades sociales y culturales de
las mujeres, sus hijos e hijas y sus familias (1).
En el manual de Maternidad
Segura y Centrada en la Familia con enfoque Intercultural, están explicitados
los Pasos para la implementación del Modelo; el Paso 3 es “Respetar las
decisiones de las embarazadas y sus familias en el trabajo de parto y parto”
(1). Para ello, permitir la presencia de un acompañante en el trabajo de parto
y en el parto, tanto normal como patológico, sea este un familiar o partera
empírica, sanadora tradicional o agente espiritual; alienta a las mujeres a
decidir sobre deambulación, ingesta de líquidos (té, infusión de hierbas),
posiciones (vertical, horizontal, en cuclillas) y tiempos en el parto,
proveyendo la infraestructura y mobiliario mínimo que lo haga posible;
estimular la lactancia precoz y el vínculo temprano madre-hijo o hija.
El principio básico es que
la gestante pasa a ser el centro de la asistencia. Eso implica que la gestante
participa activamente en el control del parto y tiene la posibilidad de decidir
sobre algunos aspectos, basándose en sus propias necesidades, derivadas de sus
concepciones éticas, culturales, sociales y familiares de acuerdo a los
lineamientos de la Ley 25.929. Para optimizar el cuidado de la gestante, es
fundamental la evaluación individual del embarazo y del parto lo que permite
adecuar la vigilancia intraparto de acuerdo con el riesgo.
Quienes asistan a una
embarazada durante su trabajo de parto y parto, deben estar preparados para
intervenir oportuna, efectiva y rápidamente pero también deben ser conscientes
de que no deben interferir en este transcurrir de un fenómeno humano cuando no
es necesario, respetando la dignidad y la intimidad de la mujer.(10) Entre los
dos extremos no deseados (exponer a riesgos innecesarios y proveer cuidados
inadecuados), debemos construir consenso para ofrecer a las familias
nacimientos respetuosos, cuidados, seguros y centrados en la familia.
Subrayamos la importancia de respetar al binomio madre-hijo, promoviendo los
beneficios de un contacto piel a piel temprano siempre que sea posible. En caso
que el recién nacido requiera reanimación neonatal, ésta debe ser llevada a
cabo por personal con certificación en reanimación a través de la aprobación
del curso teórico practico de reanimación neonatal de la SAP.
El objetivo del cuidado
durante el parto normal es “asegurar la salud de la madre y su hijo con el
menor nivel posible de intervención compatible con la seguridad de ambos. Esta
aproximación implica que en un parto normal debe existir una razón válida para
interferir en el proceso natural” (11). En las Instituciones es necesario
aplicar las recomendaciones internacionales correspondientes para cumplir con
los parámetros de las Maternidades Seguras y Centradas en la Familia, cumplir
los objetivos del trabajo de parto y parto con las mínimas intervenciones
posibles y las mejores tasas de satisfacción y equipar a las Maternidades y
centros Obstétricos de todas las Instituciones con salas TPR (12).
En un trabajo que se realizó
en hospitales públicos de la provincia de Buenos Aires adheridos a la
iniciativa Maternidades Seguras y Centradas en la Familia, el diagnóstico de la
cultura organizacional demostró que falta consolidar el compromiso con la
iniciativa Maternidad Segura y Centrada en la Familia y que la evaluación del
liderazgo no es integral. La sobrecarga de trabajo y las fallas de comunicación
son las más importantes fuentes de conflicto (13). Es necesario trabajar en
estos aspectos y en lograr tener los espacios adecuados con salas TPR en todos
los centros en los que se producen nacimientos.
Larguia y col., en el manual
de Maternidad segura y centrada en la familia con enfoque Intercultural (1),
mencionan los elementos clave para brindar apoyo durante el trabajo de parto y
el parto, sobre los que habría que trabajar para que estén garantizados en
todas las Instituciones del país:
- Tener una política
institucional que favorezca el acompañamiento durante el trabajo de parto y el
parto.
- Informar a las mujeres
durante el control prenatal sobre el derecho a ser acompañadas durante el
trabajo de parto y el parto.
- Respetar los deseos de la
mujer, incluidas las posturas preferidas durante el trabajo de parto y el
parto.
- Mantener una actitud
positiva y respetuosa desde el equipo de salud hacia el acompañante.
La Academia Estadounidense
de Pediatría desaconseja el parto domiciliario por los riesgos aumentados de
para la vida y la salud del recién nacido y establece las consideraciones que
deben atenderse en caso que se acuerde realizar uno (14). En un reciente
artículo de la Asociación Española de Pediatría, los autores concluyen que, con
la actual estructura sanitaria española, no se puede recomendar el parto
domiciliario en España (15). Hacen hincapié en que el sistema sanitario precisa
de espacios respetuosos con la mujer gestante y el proceso del parto, que eviten
la medicalización excesiva del mismo, pero que a su vez ofrezcan garantías de
plena seguridad para la madre y el niño. Todo esto lleva un proceso organizado,
ya que es necesario que se dote de los suficientes medios materiales, que el
parto sea atendido por profesionales formados y acreditados, y que se encuentre
perfectamente coordinado con las unidades de obstetricia y neonatología
hospitalarias.
Se afirma repetidamente que
los partos domiciliarios de bajo riesgo tienen buenos resultados, citando evidencia
internacional de países con sistemas bien integrados como Inglaterra, los
Países Bajos, Alemania y Australia, que sugieren que no hay aumento en la
morbilidad o mortalidad neonatal para partos planificados en los hogares en
personas de bajo riesgo (16,17). En estos sitios, además de haber establecido
estrictas pautas de selección de pacientes, se cuenta con personal acreditado
con exigentes certificaciones (y re-certificaciones), con un sistema de
traslados óptimo y existe integración con el sistema hospitalario.
Argentina cuenta con un
marco legal para esta modalidad de trabajo y proteger los derechos de los
recién nacidos y sus familias. Los esfuerzos deberían dirigirse a moderar la
oferta de acciones médicas, oportunas y basadas en la evidencia y generar el
espacio adecuado, las salas TPR, en todas las Maternidades.
Bibliografía
1.- Larguía M, González MA,
Solana C, Basualdo MN, et al. Maternidad segura y centrada en la familia (MSCF)
con enfoque intercultural. Conceptualización e implementación del modelo. 2.da
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en: http://www.unicef.org/argentina/spanish/MSCF_2ed_web.pdf
2.- Ministerio de Salud de
la Nación. Resolución 28/2012. Sistema Argentino de Información Jurídica:
www.infojus.gov.ar.
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Alsammani, Khalid Nasralla, Sumeya A. Khieri, Zaheera Saadia, Mohamed
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PhD, Maureen G, Phipps MD, MPH. Unexpected complications of low-risk
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10.- OMS. Cuidados en el
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12.- Servicio de Medicina
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http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/Parto-Natural.pdf.
13.- Ramos S, Romero M,
Ortiz Z, et al. Maternidad Segura y Centrada en la Familia: la cultura organizaci
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