Dr. Martín Patrito
(se publica sin gráficos)
Con motivo de cumplirse los 30 años del descubrimiento del SIDA, hemos revisado 3 documentos que contienen estadísticas valiosas sobre el avance de la enfermedad a nivel mundial. Estos documentos son:
1) Treinta años de sida: las naciones en un punto clave del camino, elaborado por el programa conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) (AIDS at 30. Nations at the crossroads).
2) Estrategia Nacional de VIH / SIDA para los Estados Unidos (NATIONAL HIV/AIDS STRATEGY FOR THE UNITED STATES) del 13 de julio de 2010, firmada por el presidente Barack Obama.
3) La recomendación 1959 de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa sobre políticas preventivas de salud de los estados miembro del Consejo de Europa.
Por una parte, nos interesa presentar las estadísticas más importantes que contienen estos documentos sobre el avance de la enfermedad a nivel mundial y en especial en el continente americano. A continuación, realizaremos un análisis crítico sobre las recomendaciones para la prevención de la enfermedad que presentan estos documentos y compararemos estas recomendaciones con las del programa nacional de lucha contra el SIDA del Ministerio de Salud de la República Argentina.
Este informe consta de las siguientes partes:
• Las estadísticas del VIH / SIDA
• ¿El SIDA afecta a todos por igual? ¿El SIDA no discrimina?
• Prevención de las infecciones de HIV: la necesidad de cambios de conducta.
• La prevención en Argentina
• “Sexo Seguro”, negocio seguro
• Conclusiones
Las Estadísticas del VIH / SIDA
El primer caso de sida se detectó el 5 de junio de 1981. Hace treinta años, los Centros de Estados Unidos para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC por sus citas en inglés) emitieron el primer informe oficial de lo que se conocería como la epidemia del VIH. Los primeros signos de la enfermedad se detectaron principalmente en los países de altos ingresos, donde los nuevos casos aumentaron de manera exponencial a principios de los 80s. En realidad, el VIH se había estado difundiendo en forma desapercibida durante décadas, especialmente en el África subsahariana.
La figura de abajo muestra el número de millones de personas infectadas con VIH en función del tiempo. El gráfico fue tomado del documento de ONUSIDA. Puede observarse que entre 1981 y 2000, el número de personas que viven con VIH aumentó de menos de un millón a unos 27,5 millones [26-29 millones]. El gráfico muestra que en el año 2010 existían 34 millones de personas infectadas con VIH. Por el año 2005 la cantidad de infectados pareció estabilizarse, pero en los últimos años el número de infectados ha continuado creciendo. En el año 2009, se infectaron 2,6 millones de personas en todo el mundo.
ONUSIDA informa que entre los años 1970-2009, el SIDA provocó 29 millones de muertes.
En 1996 se aprobó a una nueva clase de fármacos antirretrovirales inhibidores de proteasa, lo que marcó el comienzo de la era de la terapia antirretroviral. La terapia combinada demostró ser poderosa y efectiva, disminuyendo rápidamente las tasas de muertes por SIDA en dos tercios o más en muchos países de altos ingresos. Según informa ONUSIDA, los resultados del ensayo HPTN052 , publicados el 12 de mayo de 2011, demostraron que si una persona que vive con el VIH se adhiere a una posología antirretrovírica efectiva, el riesgo de transmitir el virus a su pareja sexual seronegativa se puede reducir en un 96%.
Mientras que menos del 1% de los adultos en el sur de África vivían con VIH en 1990, 16,1% vivían con el VIH, una década después. Durante el mismo período, la prevalencia (porcentaje del total de población infectado) del VIH aumentó de menos del 1% a 24,5% en Lesotho y del 3,5% al 26% en Botswana.
En contraposición con el resto de África, el presidente de Uganda, Yoweri Musevini, puso en marcha una movilización nacional de gran escala contra el VIH, promoviendo toda una serie de políticas y programas basados en cambios de comportamiento que permitirían a Uganda reducir el tamaño de la epidemia durante los años 90s, aun cuando se estaba expandiendo rápidamente en otros países sub-saharanianos. Lo novedoso de esta campaña fue que lejos de apostar al preservativo como arma exclusiva y primordial (lo más habitual en la mayoría de los países), la política sanitaria y educativa de combate a la infección estuvo basada en la promoción de la abstinencia sexual, la fidelidad dentro del matrimonio y la castidad, especialmente entre los más jóvenes.
En el caso del continente americano, la figura de abajo compara el número de infecciones de VIH en América Central y América del Sur con América del Norte. Las líneas punteadas de los gráficos muestran las correspondientes barras de error, es decir, la estimación máxima y mínima para cada año. Puede verse que existen un poco más de 1 millón de infectados en América del Norte y América del Sur y Central. En ambos continentes, el número de infectados continúa en franco crecimiento.
En el caso de Estados Unidos, el gráfico de abajo muestra en detalle el número de personas con VIH/SIDA (en azul) así como el número de nuevas infecciones (en rojo). Puede verse que a principios de los años 90 la cantidad de personas con VIH/SIDA se estabilizó, pero comenzó a crecer nuevamente a partir de 1997 en adelante. Mientras tanto, no se ha podido reducir el número de nuevos infectados (línea roja) que sigue constante en los últimos años. En los primeros años, llegaron a infectarse hasta 130 mil personas al año y esto ha disminuido en la actualidad a 56 mil personas que se infectan de VIH cada año en los Estados Unidos. Esto implica que cada 9 minutos y medio se produce una nueva infección de VIH. Se estima que 600 mil norteamericanos han muerto a causa de la epidemia.
El documento guía de la Estrategia Nacional de VIH/SIDA de Estados Unidos subraya que un gran problema que existe es que una de cada 5 personas infectadas desconoce su infección, por lo que sigue transmitiendo el virus a otras personas. Por ello, el documento subraya que si no se realizan mayores esfuerzos en las estrategias de prevención, las infecciones por VIH continuarán creciendo tal como muestra la línea azul del gráfico.
El boletín de noviembre de 2010 del Ministerio de Salud sobre VIH-SIDA en Argentina contiene la información más actualizada a la fecha.
Desde el inicio de la epidemia hasta 2008, se han notificado 75.009 casos de VIH/SIDA en Argentina. Se estima que viven hoy alrededor de 130 mil personas infectadas por el VIH en Argentina, de las cuales sólo la mitad conoce su condición. El hecho de que la mitad de los infectados desconozcan su situación implica un alto riesgo de que continúen transmitiendo el virus a otras personas. Es decir, en Argentina, una de cada 2 personas con VIH/SIDA desconoce su infección. En cambio, en Estados Unidos, tan sólo una de cada 5 personas infectadas desconoce su situación. Se estima que desde el inicio de la epidemia murieron alrededor de 25 mil personas por SIDA en Argentina.
En los últimos años, la curva epidemiológica de nuevas infecciones permanece constante: cada año, el Ministerio de Salud de la Nación recibe notificaciones de alrededor de 5.000 nuevos diagnósticos de infección por VIH. En 2008, último año con información completa, la tasa anual de infección por VIH se ubicó en un valor de 13 personas por cada 100 mil habitantes.
Tal como muestra el mapa, la epidemia continúa afectando principalmente los grandes conglomerados urbanos en todas las ciudades capitales del país. Por ejemplo, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se registran 23,2 infecciones por cada 100 habitantes, en Mar del Plata 27.5 infecciones por cada 100 mil habitantes, etc. En el período 2007-2009, el 40% de los nuevos diagnósticos seguía correspondiendo a residentes de la ciudad de Buenos Aires y el conurbano bonaerense. Tomando como unidad de análisis las jurisdicciones provinciales, el 70% de la epidemia se concentra en la provincia de Buenos Aires, en la ciudad de Buenos Aires, en Santa Fe y en Córdoba.
¿El SIDA afecta a todos por igual? ¿El SIDA no discrimina?
Las primeras campañas sobre VIH/SIDA comenzaron con estos eslóganes: el SIDA afecta a todos por igual, o bien el SIDA no discrimina. Esto es absolutamente falso tal como muestran las estadísticas actuales. Lamentablemente, en Argentina todavía siguen escuchándose esos eslóganes. En esto hay que hablar con claridad: el SIDA afecta a aquellas personas que tienen conductas de riesgo: homosexualidad, prostitución, promiscuidad y drogadicción. En cambio, el SIDA no afecta a aquellos cuyas conductas están marcadas por la abstinencia y la fidelidad.
El informe de ONUSIDA sobre los 30 años del SIDA lo dice claramente: los efectos del VIH no se distribuyen de una manera pareja en toda la población. A nivel mundial, los niveles de prevalencia de VIH en “hombres que tienen sexo con hombres ”, en personas transexuales, en usuarios de drogas inyectables (UDI), y en “trabajadores sexuales” son superiores a los niveles de prevalencia reportados para el resto de la población.
Por ejemplo, el informe de ONUSIDA subraya que una de cada 5 personas que se inyectan drogas vive con VIH.
En este aspecto, América Latina muestra grandes disparidades según el documento de ONUSIDA. Si bien la tasa de prevalencia en la población general es de 0.4 % y permanece estable en los últimos años, la prevalencia es alarmantemente alta entre los homosexuales (hasta 20.3 %), “trabajadores del sexo” (19.3 %) y transexuales (hasta un 34 %).
Para dar un último ejemplo de que las infecciones por VIH no afectan a todos por igual sino que esto depende de las conductas de cada persona, reproducimos en el gráfico de abajo el número anual de infecciones por VIH durante 2006 en Estados Unidos que hemos sacado del documento guía para la estrategia de VIH/SIDA en ese país. Puede verse que el mayor número de infecciones se da entre hombres que tienen sexo con hombres (MSM) tanto para los blancos (white MSM: 13.230) como para los negros (black MSM: 10.130), luego siguen las mujeres negras heterosexuales, los hombres hispanos que tienen sexo con hombres (Hispanic MSM) y las dos últimas barras corresponden a los drogadictos que utilizan jeringas (IDUs: injection drug users). Todos estos grupos con comportamientos de riesgo son responsables de aproximadamente el 85 % de todas las infecciones de VIH en los Estados Unidos.
El documento firmado por el presidente Obama lo dice claramente en la página 8 y lo remarca con negritas: “cada persona o grupo no tiene la misma probabilidad de ser infectado con VIH. Sin embargo, durante muchos años, nuestra nación ha dado una respuesta excesiva como si todo el mundo corriera el mismo riesgo de infección por VIH”.
Prevención de las infecciones de HIV: la necesidad de cambios de conducta.
Estados Unidos fue la primera nación en lanzar campañas sanitarias que promovían el uso del preservativo y de jeringas limpias para erradicar la enfermedad, y han sido los primeros en recoger los resultados: crecen imparablemente las cifras de muertos y contagios, al crear un falso clima de seguridad que favorecía la práctica de conductas causantes del contagio. En lo que se refiere a las enfermedades de transmisión sexual (ETS), el resultado ha sido también desafortunado, especialmente entre adolescentes. Parece, por lo tanto, que la revisión de estas campañas de prevención ha de ser un objetivo prioritario en los programas de salud pública.
Por ello, al menos en los papeles, ya se comienza a hablar sobre la necesidad de cambios de conducta en la prevención de las infecciones por HIV. En el documento guía sobre HIV/SIDA de Estados Unidos, podemos leer en la página 20: “es importante proveer acceso a una educación básica para la salud que se apoye en los beneficios de la abstinencia y en retrasar o limitar la actividad sexual”.
A su vez, en la página 16, en la que se enumeran diversas medidas para evitar el contagio, se pone en primer lugar:
“Abstinencia de sexo o uso de droga: abstenerse de la actividad sexual y del uso de drogas reduce el riesgo de infección por VIH. En los casos donde esto no pueda ser posible, limitar el número de parejas y tomar otras medidas puede reducir el riesgo de adquirir VIH”.
La reciente Declaración Política de la ONU sobre el VIH/SIDA también subraya la necesidad de “reducir las conductas de riesgo y promover una conducta sexual responsable” y menciona explícitamente a la abstinencia y la fidelidad.
En la página 100, el documento de ONUSIDA sobre los 30 años del SIDA vuelve a hacer énfasis en los cambios de comportamiento: menos parejas y menor cantidad de jóvenes sexualmente activos a edades tempranas.
Los europeos se encuentran en la misma dirección. La Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa ha aprobado el pasado 28 de enero la Recomendación 1959, titulada Políticas de cuidados preventivos de salud en los estados-miembro del Consejo de Europa, en la que recoge hasta veinticinco directivas para proteger la salud de los europeos, las cuales invita a adoptar a todos los gobiernos del continente. El apartado 9.5 dice lo siguiente: “Promover una educación sexual integral de la salud, incluida la abstinencia, para prevenir la propagación de enfermedades de transmisión sexual”.
Por supuesto, en todos los casos se recomienda también el uso del preservativo. Pero el documento de la estrategia nacional de lucha contra el SIDA aprobado por la Administración Obama es tajante al respecto: en la página 16 subraya que “el uso correcto y consistente del preservativo masculino reduce el riesgo de transmisión de VIH en un 80 %”. Nadie tomaría un avión si le dijesen que sólo el 80 % de los aviones llegan a destino. El riesgo es altísimo. Por ello sostenemos que las campañas de “sexo seguro” basadas en el preservativo sólo generan un clima de falsa confianza.
El hecho de que al menos en los papeles ya comience a hablarse de la necesidad de cambios de conducta, de fidelidad, de abstinencia, es ciertamente un avance. Sin embargo, los líderes de la salud pública todavía siguen siendo reacios a enfatizar los cambios de conducta por encima de las “soluciones técnicas” como la distribución masiva de preservativos.
Con una eficacia de tan sólo un 80 %, el preservativo genera una sensación de falsa seguridad que lleva a que aumenten los encuentros sexuales y la promiscuidad. En este contexto, las infecciones por HIV seguirán en aumento. Excluir la abstinencia como muchos han intentado y siguen intentando, y burlarse de ella cuando de implementar una política de sexualidad responsable se trata, es una temeridad, y como acabamos de mostrar, cada vez son más las instituciones mundiales que aceptan que eso es así.
Los programas de prevención no deben centrarse en tratar de convencer al mundo de que un comportamiento de riesgo forma parte de un estilo de vida aceptable, sino que deben centrarse en evitar el riesgo. El único método seguro y fiable de prevenir la transmisión sexual del VIH es la abstinencia antes del matrimonio y el respeto y mutua fidelidad dentro del matrimonio.
Lo mismo ocurre con la drogadicción. La solución meramente técnica que se propone se reduce a distribuir jeringas limpias. Sin embargo, esto no respeta la dignidad de aquellos que sufren de adicción a las drogas ya que no trata o cura a la persona enferma. Lo que se requiere es un cambio de conducta que permita a la persona liberarse del ciclo de adicción. Estas personas deben recibir el apoyo espiritual, psicológico y familiar necesario para liberarse de la conducta adictiva y restaurar su dignidad y alentar su inclusión social.
Como un ejemplo de que es posible realizar campañas solicitando cambios de conducta a la población, podemos mencionar que en la mayoría de los países existe legislación que busca limitar los espacios en los cuales se puede fumar. En el caso de Argentina, la legislación restringe cada vez más los lugares para fumadores. Ninguna campaña dice: “fuma todo lo que quieras y donde quieras, pero utiliza boquilla”. Sin embargo, ese es el mensaje que se da en el ámbito de la sexualidad: haz lo que quieras, pero usa preservativo.
Para dar un último ejemplo, comentamos que en un extenso y detallado estudio realizado por los Centros para el Control de las Enfermedades (Centers for Disease Control) en los Estados Unidos de América entre 2001 y 2009, los investigadores analizaron diversos comportamiento de riesgo entre los jóvenes (Youth Risk Behavior Surveys) en siete Estados y en seis distritos escolares urbanos grandes. Entre los tantos aspectos que se analizan, en el área de la sexualidad se hicieron estadísticas sobre la cantidad de jóvenes que tuvieron 4 o más encuentros sexuales en su vida. Se encontró que el 11 % de los alumnos heterosexuales tuvieron 4 o más encuentros, mientras que en el caso de los alumnos homosexuales o lesbianas ese número se eleva a más del doble (29.9 %) y lo mismo ocurre con los alumnos bisexuales (28.2 %). Aparte de la sexualidad, el trabajo realizado por los Centros para el Control de las Enfermedades muestra que los estudiantes que informan que son homosexuales o bisexuales son más propensos a involucrarse en comportamientos insalubres arriesgados, tales como el uso del tabaco, el alcohol y otras drogas, comportamientos suicida, y violencia.
En definitiva, y tal como ha declarado la delegación del Vaticano frente a la declaración política de la ONU sobre el VIH/SIDA, “lo que se necesita es un enfoque basado en los valores para hacer frente a la enfermedad del VIH y SIDA, un enfoque que proporciona los cuidados necesarios y el apoyo moral a aquellos infectados y que promueve una vida conforme a las normas del orden moral natural, un enfoque que respete totalmente la dignidad inherente de la persona humana”.
La prevención en Argentina
El enfoque que se le ha dado en Argentina a la prevención de la infección de VIH omite completamente la necesidad de cambio de conducta alguno. En el sitio del Ministerio de Salud puede verse claramente que la estrategia se basa en el fomento y reparto gratuito del preservativo.
Ahora bien, ya que tanto se insiste en el uso del preservativo, sería importante que se difundiera información sobre su eficacia. Sin embargo, en el boletín de noviembre de 2010 del Ministerio de Salud sobre VIH/SIDA no hemos encontrado referencia alguna sobre la eficacia del preservativo. Las tablas 32 y 33 de dicho boletín detallan minuciosamente la cantidad de preservativos que se reparten mensualmente por provincia y la cantidad de bocas de distribución que existen, pero no hay mención a la eficacia, que es sólo del 80 % (sólo si se usa correctamente) como indica el documento de la administración Obama. Omitir este dato es temerario.
En la sección de “Preguntas frecuentes sobre VIH y Sida” del Ministerio de Salud de Argentina, en el punto 17 y bajo el subtítulo de prejuicios, puede leerse lo siguiente:
“Creer que el VIH/SIDA es un problema de "homosexuales", "drogadictos" o "prostitutas" no sólo es negar los hechos, sino que es seguir fomentando la discriminación. La falsa seguridad de quienes se sienten "normales" es uno de los principales obstáculos para la prevención”.
Esto no es una cuestión de prejuicios o de discriminación. Los homosexuales, los drogadictos y las prostitutas tienen comportamientos de riesgo caracterizados por la promiscuidad, por un alto intercambio de parejas, y estos comportamientos son los favorecen la infección del VIH. Hemos mostrado más arribas las estadísticas de Estados Unidos al respecto que son contundentes. Lo mismo establece el informe de la ONU sobre los 30 años de SIDA. Por otro lado, si por “normales” se entienden los comportamientos basados en la fidelidad y la abstinencia, esto no constituye un obstáculo, sino una garantía en la prevención de contagios de VIH. Donde hay fidelidad, no hay SIDA.
Por otra parte, la revista de educación sexual que acaba de publicar el Ministerio de Educación (se imprimieron 6 millones de ejemplares), en el capítulo titulado “cuanto más sepan, mejor” dice en la página 27:
“El preservativo es el único método que, además de evitar un embarazo no deseado, previene las infecciones de transmisión sexual. Es importante usarlo en forma correcta.”
Una vez más, se omite referencia alguna a la efectividad del preservativo, con lo cual se induce falsamente a pensar al lector que la efectividad es absoluta.
Como decíamos, el capítulo en cuestión de dicha revista subraya la importancia de estar informado (“Cuanto más sepan, mejor”). Los jóvenes “tienen el derecho de estar informados” subraya la revista. Sin embargo, a pesar de lo mucho que los Ministerios de Salud y de Educación pregonen este derecho, son ellos los primeros en violar este derecho al mal informar a la población sobre la verdadera eficacia del preservativo.
Finalmente, queremos subrayar que la apuesta incondicional del Ministerio de Salud de Argentina por el preservativo contrasta con el enfoque de la administración Obama. En la página viii de dicho documento, y bajo el título de “reduciendo nuevas infecciones de VIH”, puede leerse:
“También debemos dejar de pensar que un solo enfoque para la prevención del VIH va a funcionar, ya sea que se trate de píldoras, preservativos o información”.
Y a continuación se enumeran una serie de enfoques combinados. Un gran contraste con la apuesta única que se hace en Argentina por el preservativo.
“Sexo seguro”, negocios seguros.
La revista Fortunaweb ha publicado en 2011 un estudio sobre la industria de preservativos en Argentina. La venta de preservativos en Argentina se duplicó en los últimos diez años: actualmente se comercializan 180 millones de unidades al año, una cifra que crece en torno al 4% anual, de acuerdo a fabricantes. Además de los preservativos que se venden a particulares, hay que sumar las compras que realiza el Estado para sus programas de salud. En total, esto arroja un promedio de 4,5 preservativos al año por persona, aproximadamente. Esta medida anual per cápita es la que se utiliza para comparar el consumo de preservativos en distintos países. En esta materia, Japón posee el primer puesto con 9 preservativos al año por persona y los países de Europa occidental, tienen un promedio de 6. Como se ve, en Argentina queda mucho margen para que el negocio de venta de preservativos siga creciendo
Frente a esta realidad, resulta claro que la promoción de conductas sexuales basadas en la abstinencia y la fidelidad arruinaría los negocios de muchos.
Conclusiones
Existen en el mundo 34 millones de personas infectadas con HIV. Durante 2009, se infectaron 2,6 millones de personas. El número de personas infectadas sigue creciendo año tras año, tanto a nivel mundial como en el continente americano. No se ha podido bajar el número de nuevas personas infectadas por año. En Estados Unidos, se infectan 56 mil personas al año, mientras que en Argetina se infectan 5 mil personas por año. Se calcula que existen unos 130 mil personas con VIH en Argentina, de las cuales la mitad desconoce que es portadora del virus, con los consiguientes riesgos de contagio a otras personas. En cambio, en Estados Unidos, sólo una de cada 5 personas infectadas desconoce su situación.
Es muy importante asegurar el acceso universal a los medicamentos que previenen el contagio del HIV. Si una persona que vive con el VIH se adhiere a una posología antirretrovírica efectiva, el riesgo de transmitir el virus a su pareja sexual seronegativa se puede reducir en un 96%.
Las estadísticas muestras que las infecciones de VIH/SIDA afectan principalmente a personas con conductas de riesgo tales como homosexualidad, prostitución y drogadicción. Por ello, diversas agencias internacionales han comenzado a pedir cambios de comportamiento (abstinencia y fidelidad). El SIDA no afecta a todos por igual, sino que afecta principalmente a aquellos que presentan conductas de riesgo que se caracterizan por la promiscuidad, es decir, por un elevado intercambio de parejas,
Sin embargo, los líderes de la salud pública todavía siguen siendo reacios a enfatizar los cambios de conducta por encima de las “soluciones técnicas” como la distribución masiva de preservativos. Las soluciones meramente técnicas no respetan la dignidad de las personas y no resuelven el problema que genera la conducta de riesgo. La distribución de jeringas estériles no resuelve el problema de adicción a las drogas de una persona, y la distribución de preservativos a prostitutas no resuelve el problema de que una mujer está siendo utilizada como un objeto. Igualmente, la distribución de preservativos a jóvenes, no resuelve el problema de la promiscuidad, sino que, por el contrario, al otorgar una sensación de falsa seguridad, lo promueve.
Por ello, lo que se necesita es un enfoque basado en los valores que respete la dignidad de la persona y la ayude a superar el problema que la ha llevado a tener una conducta de riesgo.
En Argentina, hay una apuesta ciega por el preservativo. Y por más que se pregona la necesidad de estar informado, es el mismo gobierno el que omite decir que la efectividad del preservativo es muy baja frente a los contagios de VIH. Palabras como abstinencia y fidelidad no aparecen en ningún lado.
Los fabricantes de preservativos, seguirán haciendo muy buenos negocios en Argentina. Y el número de infectados por VIH, lamentablemente, seguirá creciendo año tras año
Argentinos Alerta, Sábado, 03 de Diciembre de 2011
